Q1. 你所在的年级（单选题）
Q2. 您的性别？（单选题）
Q3. 您的生源地？（单选题）
Q4. 学生姓名（填空题）
Q5. 不能正确辨认汉字。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q6. 不懂得数的大小和序列关系。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q7. 绘画时定位不准，涂色不合规范。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q8. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q9. 一提学习即心烦意乱。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q10. 课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q11. 心神不定，坐立不安。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q12. 考试不及格。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q13. 遇到一点小事也担忧。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q14. 不分场合，特别好动。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q15. 食欲不振，心慌气促。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q16. 头痛，失眠，汗多，尿频。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q17. 不敢独自出家门。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q18. 一人独处时恐慌害怕。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q19. 精力下降，活动减少。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q20. 受到重大刺激不激动、不流泪。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q21. 心胸窄，猜疑。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q22. 依赖他人。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q23. 妒忌他人。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q24. 胆怯，害羞。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q25. 自卑，自责。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q26. 遇事犹豫不决。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q27. 固执，任性。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q28. 咬指甲。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q29. 好冲动，行动鲁莽。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q30. 交新朋友困难。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q31. 在集体合场适应困难。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q32. 不能和常人一样与异性交往。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q33. 不能融洽地与同学相处。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q34. 被别人误解后耿耿于怀。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q35. 习惯性眨眼。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q36. 容易闯祸。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q37. 面对新环境（迁居、转学等）适应困难。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q38. 骂人。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q39. 搞恶作剧。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q40. 起哄，无理取闹。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q41. 打架斗殴。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q42. 考试作弊。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q43. 说谎。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q44. 偷窃。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q45. 逃学。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q46. 离家出走。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q47. 与人对立。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q48. 习惯性皱眉或皱额。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q49. 习惯性努嘴或嗅鼻。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q50. 习惯性点头或摇头。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q51. 习惯性吞咽或打扼。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q52. 习惯性咳漱。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q53. 习惯性耸肩。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q54. 吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q55. 不能按时交作业或作业质量差。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q56. 吸烟或饮酒。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q57. 反复数课本或其他图书上人物的数目。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q58. 反复检查作业是否做对了。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q59. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q60. 一天洗手十几次，每次持续十几分钟。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q61. 注意力不集中，做事有头无尾。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q62. 上课时小动作多，干扰他人。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q63. 孤僻，不合群。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q64. 做作业时边做边玩。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q65. 自我中心，不遵守集体规则。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q66. 不知危险，好伤人或自伤。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q67. 尿床。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q68. 口吃。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q69. 入睡困难。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q70. 好沉默不语，甚至长时间一言不发。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q71. 睡觉不稳，好讲梦话。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q72. 睡觉时好磨牙。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q73. 睡觉时突然哭喊、惊叫。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q74. 睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q75. 限食或拒食。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q76. 身体无病却反复呕吐。（单选题）
A.经常
B.偶尔
C.没有
