Q1. 性别(单选题)
Q2. 您所在的年级(单选题)
Q3. 你是否已认真阅读指导语(单选题)
是的
不是
Q4. 姓名(填空题)
Q5. 家庭概况 童年时期抚养人(多选题)
父母
祖父母(外祖父母)
其他人
Q6. 和谁同住(多选题)
父母
祖父母
外祖父母
其他人
Q7. 是否独生子女(单选题)
是
否
Q8. 起哄,无理取闹。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q9. 不能正确认识字母或者拼读音节。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q10. 不能正确辨认汉字。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q11. 计算困难。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q12. 绘画时定位不准,涂色不合规范。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q13. 图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q14. 不能按时交作业或作业质量差。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q15. 考试不及格。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q16. 遇到一点小事也很担忧。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q17. 心神不定,坐立不安。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q18. 食欲不振,心慌气促。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q19. 头痛,失眠,汗多,尿频。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q20. 害怕上学,多方逃避。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q21. 不敢独自出门。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q22. 一人独处时恐慌害怕。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q23. 无缘无故地闷闷不乐。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q24. 精力下降,活动减少(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q25. 受到大刺激不激动,不流泪。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q26. 依赖他人。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q27. 嫉妒他人。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q28. 害羞。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q29. 自责。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q30. 遇事犹豫不决。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q31. 任性。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q32. 容易发火。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q33. 孤僻,不合群。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q34. 与人对立。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q35. 交新朋友困难。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q36. 习惯性眨眼。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q37. 不能融洽的与同学相处。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q38. 与教师或家长发生冲突。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q39. 咬指甲。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q40. 受到挫折后反应过分强烈或压抑。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q41. 容易闯祸。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q42. 面对新环境(迁居、转学等)适应困难。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q43. 骂人。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q44. 搞恶作剧。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q45. 家庭养育子女情况(请选择有关的项目)【最少选择一项】(多选题)
非常疼爱
温和
民主
父母一致
支配
严厉
忽略
严重忽略
Q46. 打架斗殴。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q47. 故意破坏。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q48. 不能和常人一样和异性交往。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q49. 说谎。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q50. 偷窃。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q51. 离家出走。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q52. 考试作弊。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q53. 习惯性皱眉或皱额。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q54. 习惯性努嘴或嗅鼻。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q55. 习惯性点头或摇头。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q56. 习惯性吞咽或打嗝。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q57. 习惯性咳嗽。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q58. 习惯性耸肩。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q59. 吮吸手指、咀嚼衣服或其他物品。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q60. 不知危险,好伤人或自伤。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q61. 吸烟或饮酒。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q62. 反复数课本或其他图书上人物的数目。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q63. 反复检查作业是否做对了。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q64. 睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q65. 一天洗手十几次,每次持续十几分钟。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q66. 注意力不集中,做事有头无尾。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q67. 上课时小动作多,干扰他人(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q68. 不分场合,特别好动。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q69. 做作业时边做边玩。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q70. 好冲动,行动鲁莽。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q71. 在集体场合适应困难。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q72. 尿床。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q73. 口吃。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q74. 入睡困难。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q75. 好沉默不语,甚至长时间一言不发。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q76. 睡觉不安稳,好讲梦话。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q77. 睡觉时好磨牙。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q78. 睡觉时突然哭喊、惊叫。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q79. 睡觉时突然起床活动,醒后对此无记忆。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q80. 限食或拒食。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q81. 身体无病却反复呕吐。(单选题)
A.经常
B.偶尔
C.没有
Q82. 请问,您还有其他建议吗?(填空题)