Q1. 您的职业是?(单选题)
Q2. 性别(单选题)
Q3. 您的年龄?(单选题)
Q4. 您的姓名:(填空题)
Q5. 请输入您的手机号码:(填空题)
Q6. 请选择日期:(填空题)
Q7. 今日体温(填空题)
Q8. 是否有发热咳嗽及上呼吸道感染症状(单选题)
是
否
Q9. 工作时间是否佩戴口罩(单选题)
是
否
Q10. 近期是否去过湖北,吉林舒兰 ,绥芬河,或触湖北,绥芬河,吉林舒兰,返津人员(单选题)
是
否
Q11. 是否是医学观察阶段(单选题)
是
否
Q12. 今日是否当班(单选题)
是
否
Q13. 近一个月是否去过北京新发地菜市场或接触过去过新发地菜市场人员(单选题)
是
否