Q1. 您家庭居住地是?(单选题)
Q2. 您目前月收入是多少?(单选题)
Q3. 家庭月人均收入(单选题)
Q4. 您入院时,您对等待护士前来接待的时间满意吗?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q5. 您入院时,接待您的护士是否以口头形式或书面的形式为您介绍住院环境和注意事项?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q6. 您对护士的语言、仪表和服务态度是否满意?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q7. 责任护士是否主动进行自我介绍并介绍主管医生?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q8. 您遇到问题找护士时,是否得到及时的帮助或处理?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q9. 护士是否主动巡视病房查看您的病情?当您病情发生变化时护士是否能及时赶到做相应处理?(单选题)
满意
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一般
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很不满意
Q10. 您住院期间,护士是否为您介绍疾病、饮食、药物、康复锻炼或手术等相关知识?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q11. 护士是否每天为您整理床铺?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q12. 您对病房床铺及被褥清洁度满意吗?被服脏时护土能为您及时更换吗?(单选题)
满意
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一般
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很不满意
Q13. 护士给您打针、服药时、叫您的姓名及告知您注意事项吗?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q14. 护士给您做各种护理时, 叫您的姓名及告知您注意事项吗?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q15. 您做检查或化验之前,护士是否为您讲明有关注意事项?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q16. 您对护士的护理技术是否满意?(单选题)
满意
较满意
一般
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很不满意
Q17. 按床头铃或呼叫时,护士是否及时到您的床边进行服务?(单选题)
满意
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一般
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很不满意
Q18. 您认为护士对您痛苦及不舒适的关心程度如何?(单选题)
满意
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一般
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Q19. 您对护士为您提供所需要的护理服务和生活照顾满意吗?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q20. 您对病房环境的整洁、安全程度满意吗?(单选题)
满意
较满意
一般
较不满意
很不满意
Q21. 护士是否按需要为您介绍预防坠床、跌倒、压疮、导管滑脱的相关知识并及时采取必要措施?(单选题)
满意
较满意
一般
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很不满意
Q22. 您是否知晓护士长?(单选题)
满意
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一般
较不满意
很不满意
Q23. 如果您本次住院做过手术,请回答:您进手术室时,护士是否问您的姓名和什么部位做手术?(单选题)
满意
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一般
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很不满意
Q24. 如果您本次住院做过手术,请回答:手术室护士是否向您讲解麻醉前,麻醉后的注意事项?(单选题)
满意
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一般
较不满意
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Q25. 您最满意的护士是谁?请填写姓名:(填空题)
Q26. 如有不满意的护士,请填写不满意护士的名字及不满意的原因(若对护士都满意,此题填“无”)。(填空题)
Q27. 请留下您对医院的意见和建议,批评或表扬:(填空题)