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圆澄合美-卵巢功能评估(卡丁车俱乐部)调研分析问卷

发布时间:2022-08-17 17:39:31 分类:其它

作者: 来源:www.rah1c.com

本测试表来源于都市女性健康文摘。 声明:本表格仅用于用户健康自测,及获取咨询建议用,不会用作其他用途,请放心填写。
请大家根据自己的实际情况填写,本次仅用于学术研究。非常感谢大家的配合。

Q1. 年龄段:(单选题)

    Q2. 您的职业是?(单选题)

      Q3. 请问您怎么称呼?(填空题)

        Q4. 您是否有月经不调?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,量少或量多

        • 闭经

        Q5. 您平时是否失眠?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,服安眠药

        • 影响工作、生活

        Q6. 您平时情绪是否容易激动?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,能克制

        • 经常,不能克制

        Q7. 您平时有感觉障碍吗?(单选题)

        • 与天气有关

        • 平时有冷、热、痛的感觉

        • 冷、热感觉丧失

        Q8. 您皮肤和以前比有什么变化吗?(单选题)

        • 失去光泽

        • 有色斑、皱纹

        • 皮肤干瘪、黄褐色

        Q9. 您有潮热出汗的现象吗?(单选题)

        • 每天少于3次

        • 每天3-9次

        • 每天超过10次

        Q10. 您平时会抑郁或疑心重吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,能控制

        • 无法控制

        Q11. 您平时会有眩晕的症状吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,不影响生活

        • 影响日常生活

        Q12. 您平时会觉得疲劳吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 上四楼困难

        • 日常活动受限

        Q13. 您平时有骨关节疼痛的症状吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,不影响功能

        • 功能障碍

        Q14. 您平时有头痛的症状吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,能忍受

        • 需要治疗

        Q15. 您平时有心悸的症状吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,不影响生活

        • 需要治疗

        Q16. 您平时会有皮肤上有蚂蚁在爬的感觉吗?(单选题)

        • 偶尔

        • 经常,能忍受

        • 需要治疗

        Q17. 您有尿路感染的情况吗?(单选题)

        • 一年少于3次

        • 一年感染3次以上

        • 一个月感染1次以上

        Q18. 您现在性生活正常吗?(单选题)

        • 性欲下降

        • 性交痛

        • 性欲丧失

        Q19. 联系电话(填空题)

          您的坦诚的答案对我们的调查至关重要,感谢您如实地回答我们的问卷。谢谢您的协助。

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