Q1. 年龄段:(单选题)
Q2. 您的职业是?(单选题)
Q3. 请问您怎么称呼?(填空题)
Q4. 您是否有月经不调?(单选题)
无
偶尔
经常,量少或量多
闭经
Q5. 您平时是否失眠?(单选题)
无
偶尔
经常,服安眠药
影响工作、生活
Q6. 您平时情绪是否容易激动?(单选题)
无
偶尔
经常,能克制
经常,不能克制
Q7. 您平时有感觉障碍吗?(单选题)
无
与天气有关
平时有冷、热、痛的感觉
冷、热感觉丧失
Q8. 您皮肤和以前比有什么变化吗?(单选题)
无
失去光泽
有色斑、皱纹
皮肤干瘪、黄褐色
Q9. 您有潮热出汗的现象吗?(单选题)
无
每天少于3次
每天3-9次
每天超过10次
Q10. 您平时会抑郁或疑心重吗?(单选题)
无
偶尔
经常,能控制
无法控制
Q11. 您平时会有眩晕的症状吗?(单选题)
无
偶尔
经常,不影响生活
影响日常生活
Q12. 您平时会觉得疲劳吗?(单选题)
无
偶尔
上四楼困难
日常活动受限
Q13. 您平时有骨关节疼痛的症状吗?(单选题)
无
偶尔
经常,不影响功能
功能障碍
Q14. 您平时有头痛的症状吗?(单选题)
无
偶尔
经常,能忍受
需要治疗
Q15. 您平时有心悸的症状吗?(单选题)
无
偶尔
经常,不影响生活
需要治疗
Q16. 您平时会有皮肤上有蚂蚁在爬的感觉吗?(单选题)
无
偶尔
经常,能忍受
需要治疗
Q17. 您有尿路感染的情况吗?(单选题)
无
一年少于3次
一年感染3次以上
一个月感染1次以上
Q18. 您现在性生活正常吗?(单选题)
无
性欲下降
性交痛
性欲丧失
Q19. 联系电话(填空题)