Q1. 请问您的家庭收入?(单选题)
Q2. 您的学历?(单选题)
Q3. 幼儿姓名(填空题)
Q4. (固定小二班)(填空题)
Q5. 早上体温是否正常(单选题)
正常
异常(请描述体温)
Q6. 下午体温是否正常(单选题)
正常
异常(请描述体温)
Q7. 早上有无咳嗽(单选题)
有(咳嗽原因)
无
Q8. 下午有无咳嗽(单选题)
有(咳嗽原因)
无
Q9. 有无其他不适(单选题)
有
无
Q10. 周围人群中有无2人或以上出现发热、干咳等或接触过新冠状病毒感染的肺炎患者(单选题)
有
无
Q11. 请说明填写详细地址(填空题)
Q12. 发生时间(填空题)
Q13. 家人或同住人员是否有出现发热、干咳等症状者(单选题)
是
否
Q14. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(填空题)
Q15. 发生时间(填空题)
Q16. 是否与确诊病例接触(单选题)
是
否
Q17. 接触时间(填空题)
Q18. 什么时候返温?(单选题)
几月几日
已在温
Q19. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系(填空题)